Рациональная фармакотерапия варикозного расширения вен

 

У 70% взрослого населения планеты наблюдаются различные нарушения периферического кровообращения. Самым распространенным заболеванием периферических сосудов является хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН). Различные формы этого заболевания встречаются у 20-25% людей трудоспособного возраста и характеризуются нарушением кровотока и застойными явлениями в ногах. Первыми проявлениями ХВН являются боль, чувство усталости, тяжести в ногах, позже - отеки в области нижних конечностей, судорожные подергивания. Застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. Прогрессирование венозного застоя и нарушения тканевого метаболизма приводят к трофическим изменениям кожи вплоть до развития язв. Другим распространенным заболеванием венозной системы, которое встречается у 35–38% населения, является варикозная болезнь вен. Варикозное расширение вен — заболевание вен, выражающееся в уменьшении их эластичности, увеличении размеров, изменении формы и образовании узлов (варикозов). Поражаются преимущественно поверхностные вены нижних конечностей, венозные сплетения прямой кишки, вены воротной системы и семенного канатика. Развитию варикозного расширения вен способствуют затруднения с оттоком крови по венозной системе при длительном пребывании на ногах, связанным с профессиональной деятельностью, сдавливании вен таза маткой во время беременности, застойными явлениями в венах, связанными с малоподвижным образом жизни, пристрастие к обуви на высоком каблуке, избыточный вес, нарушение гормонального равновесия, приводящие к разруше­нию коллагеновых и эластических волокон, сниже­нию тонуса сосудов и другие факторы. На начальных стадиях единственным проявлением заболевания является едва заметная отечность нижних конечностей. Терапия варикозной болезни на этой стадии особенно эф­фективна, так как  не только способствует поддержанию нормального венозного кровообра­щения, но и предотвращает дальнейшее развитие заболевания.

При лечении нарушений венозного кровообращения применяют препараты, оказывающие нормализующее влияние на микроциркуляторное русло, улучшающие трофику тканей нижних конечностей, сни­жающие ломкость капилляров, устраняющие капиллярный стаз, контро­лирующие прони­цаемость гистоге­матического барьера, восстанавливающие эластичность и повышающие тонус венозной стенки. В составе комплексной терапии применяются флеботропные средства, венотоники, ангиопротекторы системного и топикального действия, гомеопатические препараты и БАД. В качестве дополнительной терапии используют гирудотерапию, антикоа­гулянты, НПВС, корректоры микроциркуляции и метаболических процессов.

Важную роль в профилактике и комплексной терапии заболеваний периферических сосудов играет фитотерапия, а при варикозной болезни она является единственным эффективным и безопасным направлением лечения. С целью лечения и профилактики ХВН чаще всего используют следующие группы ФАВ растительного происхождения: кумарины (α-бензопирены); флавоноиды (γ-бензопирены – троксерутин, диосмин, витамин Р, рутозид); сапонины и другие. Эти соединения обладают веноактивными свойствами и широко применяются в клинике.

Наиболее признанным и эффективным венотоником является экстракт семян конского каштана (главное действующее вещество – эсцин). Также при лечении варикозной болезни вен применяются экстракты цветков календулы, листьев гингко двулопастного, корневища иглицы шиповатой, листьев гамамелиса виргинского, травы донника лекарственного. Это обусловлено фитохимическим составом данных лекарственных растений.

Плоды конского каштана содержат смесь кислых тритерпеновых соединений сапонинов - эсцин, флавоновые гликозиды, производные кумарина и катехина. Фармакологическое действие экстракта конского каштана связано с наличием флавонового гликозида эскулина, сапонина эсцина и гликозида фраксина.

Экстракт плодов конского каштана обладает комплексным и многокомпонентным механизмом венотропного действия. В реализации его механизма действия можно выделить несколько направлений. Эсцин обладает способностью стимулировать синтез гормонов коры над­по­чечников и образование простагландинов F_2-альфа в стенках сосудов, облегчает высвобождение норадреналина из пресинаптических мембран, а также повышает чувствительность стенок сосудов к норадреналину, что приводит к активации сократительных свойств эластичных волокон венозной стенки. Повышение тонуса венозных сосудов и устранение венозного застоя обеспечивает венотонизирующее действие эсцина.

За счет антагонизма с гистамином и серотонином эсцин угнетает активность лизосомальных энзимов - эластазы и гиалуронидазы, катализирующих распад протеогли­канов эндотелия капилляров и экстрацеллюлярного матрикса, что приводит к угнетению воспалительных процессов, снижает гиперемию и способствует укреплению стенок сосудов. Уменьшая миграцию лейкоцитов в очаг поражения, Эсцин снижает проницаемость плазмолимфатического барьера, препятствует экссудации низкомолекулярных белков, электролитов и воды в межклеточное пространство, облегчает опорожнение варикозных узлов, понижает лимфоток, увеличивает содержание сухого остатка лимфы. Благо­даря противо­воспалительным и антиэкссудативным свойствам эсцин улучшает трофику тканей. Стигмастерол и альфа-спинастерол также снижают выраженность воспалительной реакции.

Эсцин оказывает гемолитическое действие, предупреждая микротромбоз в поврежденной ткани, и способствует высвобождению тромбоцитарного фактора роста, который является мощным стимулятором регенерации тканей. Эскулин уменьшает проницаемость капилляров, увеличивает выработку антитромбина в ретикулоэндотелиальной системе сосудов, стимулирует антитромбическую активность сыворотки крови, усиливает кровенаполнение вен, особенно при наличии патологических изменений. Усиление кровотока оказывает благоприятное действие при заболеваниях, характеризующихся замедленным кровообращением, венозным застоем, особенно в нижних конечностях, образованием отеков, трофическим поражением и воспалительными процессами стенок кровеносных сосудов.

Таким образом, экстракт семян конского каштана обладает венотонизирующим, противовоспалительным и ангиопротекторным действием, а также проявляет анальгезирующую, умеренную антиагрегантную, антиоксидантную и ранозаживляющую активность. При топикальном использовании при флебите и варикозном расширении вен экстракт семян конского каштана устраняет боль, отечность, ощущение напряжения; ускоряет рассасывание поверх­ностных гематом.

Цветки календулы  содержат флавоноиды, стероиды, алкалоиды, кумарины, дубильные вещества, каротиноиды. Фармакологическая активность препаратов календулы обусловлена каротиноидами и флавоноидами и включает противовоспалительное, раноза­жив­ляющее, антибактериальное действие. Экстракт цветков календулы улучшает микроциркуляцию, активизирует окислительно-восстановительные процессы в тканях. О Действующие вещества

Экстракт гамамелиса виргинского содержит танины – производные галловой кислоты, в том числе, гамамаелитанин, обладает сосудосуживающим, противовоспалительным, вяжущим и кровоостанавливающим действием. Препараты гамамелиса виргинского чаще всего используются в гомеопатии и применяются при варикозном расширении вен, тромбофлебите, геморрое, варикозных язвах.

В листьях гингко двулопастного обнаружено более 40 компонентов, в том числе гликозиды флавоноидов (кемпферол, кверцетин) флавоны (лутеолин), биофлавоноиды  (аментофлавон, гинкгетин, билобетин), терпеновые  и дитерпеновые соединения, гингколиды, билобалиды, проантоцианидины, нонакозан, гексакозанол, органические кислоты, лактоны, катехины, жирное и эфирное масла и др. Выраженная фармакологическая активность гингко  обусловлена гингколидами и билобалидами в сочетании с терпенами и флавонгликозидами.

Комплекс ФАВ листьев гингко угнетает активность фосфолипазы А₂ и липооксигеназы, что способствует транссудации протеинов плазмы и инфильтрации лейкоцитов, обеспечивает уменьшение отека в тканях, повышает сопротивляемость эндотелиальных клеток венозной стенки к гипоксии, ингибирует расщепление коллагеновых микроволокон и восстанавливает нормальное функционирование гладкомышечных волокон стенок сосудов. Экстракт листьев гингко блокирует фактор  активации тромбоцитов, снижает их агрегацию, что способствует нормализации реологических свойств  крови.

Таким образом, экстракт листьев гингко нормализует тонус, восстанавливает эластичность и прочность кровеносных сосудов, препятствует спазму артерий,  расширяет вены, снижает проницаемость капилляров, нормализует реологические характеристики крови, снижает агрегацию тромбоцитов и проявляет фибрино­литическое действие, угнетает процессы ПОЛ и связывает свободные радикалы, активирует  метаболические процессы в коре головного мозга, улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом и глюкозой, т.е. оказывает антигипоксическое действие. Препараты гингко широко применяются не только при венозной недостаточности и варикозном расширении вен, а также для лечения  и профилактики нарушений мозгового кровообращения различной этиологии, атеросклероза, гипертонической болезни, тромбозов.

Корневище иглицы шиповатой содержит стероидные сапонины - рускогенин и неорускогенин. Сапониновые компоненты иглицы стимулируют альфа-адренорецепторы гладких миоцитов сосудистой стенки и облегчают высвобождение норадреналина из пресинаптических нервных окончаний, что приводит к сужению периферических сосудов. Флавоноиды корневища иглицы увеличивают объем циркулирующей лимфы, снижают проницаемость и ломкость капилляров, препятствуют тромбообразованию. Экстракт из корней иглицы шиповатой обладает спазмолитическим, болеутоляющим, венотоническим действием, сокращает венозный объем и отеки нижних конечностей, способствует улучшению метаболизма клеток, выведению шлаков из тканей, стимулирует микроциркуляцию и применяется при варикозном расширении вен и  геморрое. 

Трава донника лекарственного содержит кумарин, кумаровую кислоту, дикумарол, мели­лотин, мелилотовую кислоту, гликозид мелилотозид, производные пурина, жироподобные вещества, белок, эфирное масло. Экстракт из донника лекарственного содержит витамин Р. Активные компоненты донника - мелилотин и кумарин (дикумарол) уменьшают проницаемость сосудистых стенок, что предотвращает фильтрацию низкомолекулярных протеинов, электролитов и воды в межклеточное пространство, способствует уменьшению воспалительных процессов и улучшает обменные процессы в тканях. Дикумарол является антикоагулянтом непрямого действия, обладает антикоагулянтным и умеренным фибринолитическим действием.

Экстракт донника лекарственного улучшает микроциркуляцию и венозный кровоток, проявляет противовоспалительные, спазмолитические, анальгезирующие свойства, ускоряет заживление ран и эффективен при флебитах (воспалении стенки вен).

На рынке Украине представлен целый ряд  топикальных венотонических препаратов, содержащих экстракты вышеперечисленных растений. Все эти препараты пред­назначены для лечения ХВН, варикозного расширения вен, флебитов, гематом, в том числе, и посттравма­тических, телеангиоэктазий на коже. Наиболее известные капилляропротекторы представлены в таблице 1.

Таблица 1

 

 Из анализа таблицы 1 видно, что такими преимуществами, как наибольшее количество компонентов и максимальная концентрация базового действующего вещества (экстракта семян конского каштана), обладает препарат фирмы  "Dr. Müller Pharma" «Веносал плюс» гель.

«Веносал плюс» гель содержит наиболее удачно подобранную композицию растительных экстрактов цветков каштана конского (гликозиды эскулин и эскулетин, кемпферол, кверцетин),  листьев гингко двулопастного (гингколиды, билобалиды, терпены, флавонгликозиды – кемпферол, кверцетин), травы донника (кумарин, кумаровая кислота, мелилотовая кислота, дубильные вещества), цветков календулы (флавоноиды, стероиды, алкалоиды, кумарины, дубильные вещества, каротиноиды), корневища иглицы шиповатой  (флавоноиды, сапонины – рускогенин, неорускогенин), листьев гамамелиса виргинского (танины), а также декспантенол. Биофлавоноиды каштана, календулы, гингко, иглицы шиповатой обеспечивают выраженное ангиопротекторное действие, стимулируют синтез коллагена, эластина, улучшают микроциркуляцию, лимфатический отток, повышают венозный тонус. БАВ каштана, календулы, донника, гамамелиса обладают противовоспалительным действием, донник и гингко угнетают агрегацию тромбоцитов, снижают вязкость крови, что является ценным при варикозной болезни. Повышенная концентрация экстракта листьев гингко двулопастного потенцирует антитромботические и антиоксидантные свойства «Веносала плюс». Включение в состав препарата декспантенола способствует  не только усилению ранозаживляющего, но обеспечивает гипоаллергенность и хорошее всасывание при нанесении геля на кожу. Декспантенол повышает пролиферативную активность и стимулирует миграцию эпителиальных клеток, усиливает митоз, ускоряет эпителизацию и грануляцию раневых дефектов, уменьшает зуд, раздражение и воспаление кожи и слизистых оболочек.  Все компоненты прекрасно сочетаются в одной лекарственной форме. Сочетанное использование шести компонентов приводит к улучшению фармакокинетических характеристик, расширению фармакодинамики, синергическому усилению ангиопротекторного, противо­воспалительного и венотропного эффектов, что обеспечивает комплексное воздействие на все основные пато­генетические звенья заболевания. «Веносал гель» содержит три компонента и несколько уступает «Веносал плюс» гелю по выраженности венотропного эффекта.

В отличие от остальных капилляроукрепляющих препаратов местного действия, созданных на основе растительных экстрактов, препараты фирмы "Dr. Müller Pharma" содержат максимальную концентрацию экстракта семян конского каштана. Увеличение концентрации эсцина до 5% способствует уси­лению и пролонгации венотропного эффекта и повышает антиэкссудативную (противоотечную) активность гелей серии «Веносал».

При местном применении основные компоненты препаратов быстро проникают через эпидермальный барьер. Благодаря гелевой основе препараты легко впитываются, не имеют запаха, не оставляют жирных пятен, содержат ментол и оказывают приятное охлаждающее действие. Гели серии «Веносал» не обладают местнораздражающим и сенсибилизирующим действием. Они эффективно устраняют ощущения тяжести, боли в ногах, значительно снижают отечность и воспалительные явления.

Хотелось бы обратить внимание на то, что в состав ряда топикальных препаратов для лечения варикозного расширения вен входит гепарин. Например, такие препараты как Венитан форте, Веногепанол, Веносан, Гепатромбин Г и др. Широко известны также монокомпонентные препараты гепарина – Лиотон 1000 гель, Гепатромбин, Мазь гепариновая. Что же отличает гепаринсодержащие препараты от классических капилляропротекторных средств?

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия и широко применяется для профи­лактики и лечения тромбозов. При местном применении гепарин обладает выраженным антитро­мботическим действием, поэтому основными показаниями к применению гепарин­содержащих мазей и гелей служат венозные тромбозы, тромбофлебиты.

Несмотря на множество несомненных достоинств, гепарин обладает рядом нежелательных побочных эффектов, которые, в основном, объясняются его структурой.    В отдельных случаях, чаще после нанесения препарата на большие участки тела, не исключены геморрагии или аллергические реакции (сосудистый отёк и т.п.). Хотя при местном применении в системный кровоток поступает незначительное количество действующего вещества, препараты гепарина могут увеличивать тромбиновое время у пациентов, получающих антикоагулянты непрямого действия. Необходимо также учитывать, что антитромботический эффект гепариновой мази или геля является дозозависимым. После нанесения мази (геля) в верхних слоях кожи может депони­роваться до 50% гепарина, поэтому гепаринсодержащие лекарственные средства необходимо втирать для увеличения подкожной адсорбции.

Гепаринсодержащие препараты, безусловно, превосходят капилляроукрепляющие средства растительного происхождения по выраженности фармакологических эффектов (особенно анти­коагулянтный, антиагрегантный, фибринолитический эффекты), однако уступают им по безо­пасности. Экстракт семян конского каштана (эсцин) не может полностью устранить уже существу­ющее варикозное расширение вен, тем более, осложненное, зато эффективен при функциональных проявлениях хронической венозной недостаточности нижних конечностей с явлениями вос­паления и трофическими нарушениями кожи. Все вышеизложенное дает возможность обосновать рациональный выбор препарата топикального действия в зависимости от тяжести заболевания. 

Классические венотоники эффективны на начальных стадиях ХВН и используются для уменьшения симптомов (болей и чувства тяжести в ногах, ночных судорог в икроножных мыш­цах, кожного зуда, отечности ног и т.д.), а также с целью предотвращения дальнейшего развития заболевания и, что очень важно, для профилактики его осложнений. Гепаринсодержащие препараты на начальных стадиях ХВН предлагаются только в качестве дополнительной терапии, их рационально назначать в условиях III-IV стадий ХВН при развитии осложнений, связанных с варикозным расширением вен (флеботромбоз, тромбофлебит, поверхностный перифлебит, послеоперационные тромбозы, варикозные язвы и т.д.). Венотоники при тромбозах про­тивопоказаны, так как сужение сосудов создает благоприятные условия для тромбообра­зования.

Подтверждение существующих различий между препаратами этих групп можно найти даже в классификационной системе АТС: группа С05 Ангио­протекторы подразделяется на С05В Средства, применяемые при варикозном расширении вен (С05ВА Гепаринсодержащие препараты для местного применения) и С05С Капилляростабилизирующие средства.

Надеемся, что вышеизложенное ни в коей мере не умаляет достоинств капилляро­протекторов растительного происхождения. Несомненно, фитопрепараты обладают таким важным преимуществами как малая токсичность в сочетании с большой широтой терапевтического действия, они оказывают мягкое физио­логическое действие, что предполагает длительное использование, применение в разных возрастных группах пациентов и дает возможность профилактической терапии. Богатая фармакодинамика и комплексное воздействие на большинство звеньев заболевания обусловлены наличием комплекса БАВ лекарственных растений, входящих в состав препаратов.

Фирма "Dr. Müller Pharma" предлагает высокоэффективные антиварикозные препараты серии «Веносал», применение которых позволит значительно снизить риск развития варикозного расширения вен нижних конечностей и надолго сохранит красоту и молодость Ваших ног.